此外，Liddle 综合征多为家族性，对患者家系基因筛查有助于发现一些不典型的患者。

  资料显示，我国有高血压患者近3亿，其中10%~15%是继发性高血压；且在基层医疗机构，继发性高血压认识严重不足，筛查不规范，漏诊、误诊很常见。为此，本文根据《中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识2023》整理了17种常见的继发性高血压类型，以飨读者。

  由各种肾实质性疾病引起的高血压，统称肾实质性高血压。肾实质性高血压在继发性高血压中位居第一，其危害性也大于同等程度的原发性高血压。

  除存在高血压的各种症状外，肾实质性高血压较同等水平的原发性高血压更易进展成恶性高血压，发生率约为后者2倍。与原发性恶性高血压比较，肾实质性恶性高血压预后更差，前者5年肾脏存活率为60%，而后者1.5年肾脏存活率仅4%。

  此外，还需很重视肾实质性高血压对基础肾脏病，尤其是慢性肾小球疾病进展的影响。

  肾实质性高血压的诊断，依赖于肾脏疾病，通过蛋白尿、血尿、肾功能异常、肾小球滤过率降低、肾脏大小、形态异常进行诊断，必要时行肾脏病理穿刺活检。同时需要与高血压引起的肾脏损害相鉴别。前者肾脏病变的发生常先于高血压或与其同时出现，血压较高，且难以控制，蛋白尿、血尿发生早、程度重，肾脏功能受损明显。

  PA 是指肾上腺皮质分泌过量的醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑，临床主要体现为高血压和（或）低血钾。

  早筛查、早诊断、早治疗，对PA患者至关重要，能尽早治愈和避免PA相关疾病。PA 的诊断分为三个步骤：筛查、确诊和分型定侧，对可疑的高血压患者应逐步进行排查和确诊，发现可疑线索时，如不具备筛查条件，应积极推荐至条件成熟的高血压中心或内分泌科进行 PA 的诊断，比较少见的FH需进一步行基因诊断。

  （4）有早发性高血压家族史或早发（＜40岁）脑血管意外家族史的高血压患者；

  皮质醇增多症可累及全身多个系统和器官，可引起多种并发症，严重影响患者的生活品质和寿命。由于病理学和生物学诊断不同，临床表现各不相同，近年来将仅有实验室检查异常而无明显临床表现的类型称为亚临床库欣综合征。

  对疑诊库欣综合征的患者，应详细地询问近期内有无使用肾上腺糖皮质激素病史，包括口服、直肠用、吸入、外用或注射剂，尤其是含有糖皮质激素的外用软膏、中药甘草和关节腔内或神经髓鞘内注射剂等，以除外医源性（药源性）库欣综合征的可能。

  （1）具有库欣综合征的临床表现，且进行性加重，特别是有典型症状如向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质貌、肌病、紫纹、瘀斑和皮肤变薄的患者；

  （3）患有肥胖、2 型糖尿病、高血压、绝经后骨质疏松症、焦虑症和抑郁症等，以及精神科症状不典型和（或）对常规精神科有治疗抵抗的情况；

  （5）肾上腺意外瘤患者、任何肾上腺肿瘤、任何垂体腺瘤、任何可能通过异位 ACTH诱发库欣综合征的肿瘤。

  定性检查：疑诊库欣综合征的筛查试验包括24 h UFC、LNSC 测定、ODST 或小剂量抑制试验（LDDT）。

  定位检查：定性检查高度怀疑库欣综合征时，有必要进行定位检查，包括血浆ACTH的测定、大剂量抑制试验（HDDST）等相关试验和相关影像学检查，以明确皮质醇增多的原因。

  图1 库欣综合征诊断流程（CS：库欣综合征；CT：计算机断层扫描；MRI：磁共振成像；ACTH：促肾上腺皮质激素；IPSS：岩下窦插管取血；CRH ：促肾上腺皮质激素释放激素 ；CBG ：皮质醇结合球蛋白）

  PPGL常合成和分泌大量CA，可引起患者动脉收缩引发血压升高和代谢改变等一系列多系统临床症候群，可造成心、脑、肾等重要器官严重并发症，见表1。

  实验室检查：主要测定CA（E、NE、DA）及其中间代谢产物 MN、NMN（MN 及 NMN 并称 MNs）、3-甲氧基酪胺（3-MT）和终末代谢产物 VMA、高香草酸（HVA）等。

  定位检查：首选 CT作为PPGL 肿瘤定位的影像检查。MRI 适用于颅底和颈部PGL或不适合CT 检查患者（尤其儿童、孕妇及对碘造影剂不良反应者）。

  基因检测：无论 PPGL 患者和家系特征如何，推荐对所有PPGL患者进行胚系水平的基因检测，至少应检测SDHB、SDHD、RET、VHL 和NF1；对所有mPPGL 应检测SDHB，可增加SDHA、FH、MAX 和TMEM127 基因的检测。建议根据PPGL 遗传综合征临床特征和阳性家族史，直接检测相应致病基因突变，或根据肿瘤性质、位置和CA 生化表型选不一样种类的基因检测。

  （1）持续高血压达Ⅱ级或以上，伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等；

  当高血压患者具备以上一项或多项临床线索时需要高度警惕肾动脉狭窄（RAS），进行专业检查，以明确诊断。

  RAS的诊断应该包括：（1）病因诊断；（2）解剖诊断；（3）病理生理诊断。

  （1）肾动脉病变 : 影像检查显示肾动脉主干和（或）一级分支狭窄（≥ 50%），狭窄两端收缩压差 20 mmHg 或平均压差 10mmHg。

  （2）高血压：持续增高，多数达Ⅱ或Ⅲ 级， 60 岁的患者大多收缩压和舒张压同时升高，但老年患者可仅有收缩压升高；对 ACEI 或 ARB 的反应敏感，降压幅度大；RAS 解除后血压显而易见地下降或治愈。

  准确识别肾血管性高血压是判断要不要实施纠正 RAS 手术的关键步骤，关系到这类手术能否有效降压。RAS处理流程见图3。

  心血管系统也是甲状腺素作用的主要靶器官之一 ，对心脏和血管的作用机制复杂，至今仍无确切的机制。可能机制主要是甲状腺素对心肌细胞的变力和变速作用影响心排血量、外周血管阻力、肾脏血流动力学改变。

  甲状腺功能亢进时，大约30% 的患者有高血压，血压升高特点为收缩压增高而舒张压减低、脉压增大、平均动脉压减少。

  甲状腺功能减退时甲状腺激素水平降低，心脏传导速度降低，心率减慢，心排血量减少 。还能够在一定程度上促进血管动脉粥样硬化、血管弹性降低，从而使外周血管阻力增加。因此，此类患者常表现为舒张压水平升高明显。此外，甲状腺功能减退时还存在脂质代谢紊乱、血液黏度增加，血流速度减慢，肾血流减少，肾小球滤过率减少；且还会导致水钠平衡紊乱，出现液体潴留。

  根据国内外指南建议，高血压患者如果合并有以下情况的，需要及时进行 OSAHS 筛查。

  （4）难治性高血压或隐匿性高血压，晨起高血压或血压节律呈“非杓型”或“反杓型”改变的高血压；

  肾素分泌瘤是一种罕见的良性肾球旁细胞肿瘤，在临床上以严重的高血压、高肾素、高醛固酮及低血钾的“三高一低”症侯群为典型表现，可导致心、脑、肾等靶器官严重损伤事件。

  可进行实验室检查（PRA测定、血生化、尿液、肾静脉肾素比值），影像学检查（CT、MRI和超声），选择性肾动脉造影、肿瘤组织免疫组化染色 CD34 和平滑肌肌动蛋白（SMA）阳性表达等检查来明确诊断。

  （4）影像学 （尤其 CT）检查显示单侧肾脏（上极或下极）圆形低密度占位病变，选择性肾动脉造影可直接或间接显示肿瘤部位并排除肾血管异常引起的高血压；

  高原地区高血压患者的血压波动趋势是血压昼夜生理节律减少或消失，24 h血压波动范围大，其中以舒张压升高更为显著，夜间血压下降不明显。

  高血压患者急进高原后其24h动态血压较平原时明显升高，且夜间血压下降不明显。由于在高原低压低氧环境下，缺氧为高血压发病的一大重要病因，或许可以将长期家庭氧疗作为高原性高血压患者的一般治疗。

  临床表现包括头痛、鼻出血、运动不耐受、头晕、双腿跛行、腹型心绞痛、颅内出血和心力衰竭。

  体格检查包括 上肢高血压、上肢血压高于下肢血压、下肢动脉搏动弱或无股动脉搏动、臂-股延迟明显、无移位心尖脉冲、响亮的第二心音、收缩期射血滴答声和收缩中期杂音，如果合并二尖瓣收缩或持续杂音从侧支辐射到肩胛骨或胸部以上。

  为减少漏诊，临床强调在评估高血压患者时，应至少检查一次周围动脉的脉搏，以排除严重的主动脉缩窄。如果有条件，应测量四肢血压，以评估血压梯度。

  HDP是重要的妊娠期不良心血管风险暴露 ，是全世界孕产妇和围产儿死亡的根本原因之一。在妊娠女性中的发病率为5%~10%。HDP为多因素发病，基于孕妇的各种基础病理状况，也受妊娠期间外因的影响，在妊娠期间病情的缓急不同，可呈现进展性变化，也可迅速恶化。在临床诊治过程中，强调早预警、早发现和早干预。

  （5）其它 ，如利钠肽缺乏、肾脏慢性纤维化、大脑黑素皮质激素系统的激活、血脂异常、胰岛素抵抗等都与肥胖相关性高血压具有相关性。

  非高血压患者因正常用药所引起的诊所血压超过正常值[收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥ 90 mmHg] 的血压升高称之为药物性高血压。药物性高血压的预防重于治疗。表2给出了常见致药物性高血压药物种类、特点及处理。

  初步诊断大动脉炎的患者可进行大动脉炎相关高血压的筛查， 以下特点可以帮助识别大动脉炎相关高血压的高危人群：

  （2）高血压表现： 多表现为难治性高血压、高血压急症以及无法明确病因的高血压；

  （3）血管表现： 体格检查发现两侧脉搏不对称、无脉或血管杂音，严重者可出现肺动脉高压及主动脉破裂等并发症；

  （5）心脏表现： 炎症累及冠状动脉开口时可表现为心绞痛及心肌梗死，累及主动脉瓣时可引起主动脉瓣关闭不全，疾病进展后可因主动脉瓣关闭不全、心绞痛及心肌梗死等引起心力衰竭；

  如果脑肿瘤发展过快，或者是体积过大，可能会引起高血压。不少患者会导致高血压，出现各种不适反应，出现剧烈的头疼、头晕、恶心、呕吐以及后期的视神经水肿症状。

  （4）给予醛固酮拮抗剂，如螺内酯治疗无效，给予上皮钠离子通道阻滞剂，如氨苯蝶啶或阿米洛利治疗有效；具备上述特点的患者需进行基因检测进一步明确诊断，检测基因应包括 SCNN1B 和 SCNN1G 基因 ；

  （5）此外，Liddle 综合征多为家族性，对患者家系基因筛查有助于发现一些不典型的患者。

  （1）抑郁自评量表：共包含 20 个反映抑郁主观感受的题目。 一般适用于具有抑郁症状的成年人。

  资料来源：中国医药教育协会心血管内科专业委员会，中国医师协会高血压专业委员会，中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识（2023）. 心脑血管病防治. 2023; 23（1）:1-24.